Triage Formulier Covid-19 Osteopathie Praktijk Adinda Helsen-Ligthart Om te beoordelen of het verantwoord is om u te behandelen verzoek ik u om voorafgaand aan de behandeling onderstaande vragen te beantwoorden en te versturen! Voornaam:* Achternaam:* Email adres* 1.Heeft u een bevestigde corona-infectie doorgemaakt?*JaNee 2.Denkt u dat u een corona-infectie heeft doorgemaakt?*JaNee 3. Indien u vraag 1 of 2 met ja heeft beantwoord: bent u langer dan 24uur klachtenvrij?JaNee 4.Bent u in aanraking geweest met een Covid-19-patiënt?*JaNee 5. Indien u vraag 4 met JA beantwoord, was dat langer dan 10 dagen geleden of 5 dagen met een negatieve PCR test?JaNee 6.Heeft u afgelopen 24 uur één of meerdere van onderstaande symptomen (gehad)? - (Neus) - verkoudheid zoals, hoesten, kuchen of niesen*, loopneus of keelpijn?*JaNee * Indien de patiënt bekend is met deze klachten, Met andere woorden hij/zij herkent deze bij zichzelf op basis van de eigen ziektegeschiedenis, dan zullen deze symptomen waarschijnlijk geen teken van een COVID-19 infectie zijn. Dit dient wel altijd een de Osteopaat gemeld te worden gemeld.*Ik heb dit begrepen - Verlies van reuk en/of smaak?*JaNee - Koorts 38 graden of hoger?*JaNee - Branderige ogen*?*JaNee - Moeheid*?*JaNee - Hoofdpijn*?*JaNee - Zich ziek voelen en/of diarree*?*JaNee - Kortademigheid?*JaNee 7.Heeft u huisgenoten/gezinsleden die nu of korter dan 10 dagen geleden koorts of benauwdheidsklachten hebben (gehad)*JaNee 8. Bent u de afgelopen 10 dagen in een land met code oranje of rood (m.b.t. covid-19) geweest?*JaNee 9. Behoort u bij één van de risicogroepen?*ja, boven de 70 jaarja, diabetesja, hart-/vaatziektesja, longziekteja, andersnee Ik heb reeds een corona vaccinatie gehad. Ik heb mijn eerste prik gehadIk heb ook mijn tweede prik gehadIk ben gevaccineerd waarbij één prik volstaat.VerzendenReset
